Back

ⓘ Анамнеза (медицина)




Анамнеза (медицина)
                                     

ⓘ Анамнеза (медицина)

Анамнеза јесте разговор са болесником у циљу прикупљања свих информација, које су битне за откривање стварне природе болести и тачно постављање дијагнозе. То је медицинска вештина која од испитивача захтева; добро знање, доста времена и стрпљења, а учи се кроз практичан рад. Анамнеза мора да буде потпуна и зато се сва питања постављају по тачно одређеном редоследу. Дужина разговора зависи од стручности испитивача и природе обољења. Током разговора испитивач мора разликовати битне од безначајних података, а постављена питања и прикупљени подаци не смеју нарушавати ауторитет болесника. Зато је за квалитетну анамнезу, неопходно да испитивач стекне поврење код болесника, и на тај начин избегне испуштање значајних података о садашњој болести. Анамнеза је основа и најважнији део поступка за утврђивање болести и многе болести се могу дијагностиковати већ након добро узете анамнезе.

Сматра се да анамнеза има највећи значај у постављању праве дијагнозе 50%-70%. Објективни физикалан преглед учествује у постављању дијагнозе са око 20%-30%. Допунска испитивања учествују у постављању дијагнозе са 10%-20%.

Сви подаци добијени на овај начин, заједно са подацима добијеним током физичког прегледа и допунских испитивања, се бележе у образац који се зове историја болести. Постоји више врста историје болести, које се могу разликовати по форми да ли су у писаном или електронском облику, али су оне у суштини сличне. Анамнеза у оквиру историје болести садржи следеће делове: генералије, главне тегобе, садашња болест, раније болести, испитивање о садашњем стању анамнеза по системима, лична анамнеза, породична анамнеза, социјално-епидемиолошки подаци и анамнезни закључак.

                                     

1. Генералије

Овај део анамнезе историје болести садржи опште административне податке, значајне за администрацију здравствене установе и вођење евиденције, било да се то ради у писаном или електронском облику и најчешће обухвата следеће генералије;

  • занимање,
  • датум пријема и отпуста у/из болнице, податке о томе ко плаћа болничке трошкове итд.
  • адресу становања,
  • датум и место рођења,
  • пол,
  • презиме и име болесника,
  • брачно стање,

Ови подаци нису само сувопарни административни подаци, већ имају и медицински значај. Лекар ове податке може искористити за утврђивање али и за предвиђање тока болести. На пример;

  • старост - болесник који изгледа знатно старије од година живота које има, говори да је његов организам исцрпљен болешћу,
  • занимање - може бити од значаја код утврђивања болести, ако се сумња да су оне изазване конкретном професијом професионалне болести,
  • брачно стање - може да буде значајно у утврђивању психијатријиских болести итд.
  • место становања - је значајно када се ради о ендемским болестима које преовладавају у појединим деловима држава или света ендемске болести,
                                     

2. Садашња болест

Сећање на садашњу болест лат. anamnesis morbi, је један од најзначајнијих делова анамнезе, у коме се врши разрада главних тегоба. У пракси се свакако овом делу анамнезе посвећује посебна пажња, што захтева од лекара добра знања и искуства али и правилан хумани присту болеснику, како би од њега добили најбољи и најискренији одговори. Питања која поставља лекар могу се различито формулисати, али обично се у лекарској пракси најчешће постављају следећа питања;

  • На шта се све жалите, због чега долазите лекару, које су ваше главне тегобе?
  • Који су општи симптоми болести? Бројни симптоми одређују тежину и еволуцију болести и зато сваки симптом болести треба детаљно проверити.
  • Како је изгледао ток-развој болести? Како се у току развоја болести неки симптоми и знаци губе а јављају нови, треба јасно расправити са болесником када, шта и као се јавило или изгубило.
  • Када је болест почела за сваки симптом понаособ? Треба инсистирати на што тачнијем термину почетка болести, било да се ради о датуму или час у почетка или годишњем добу, што може бити од значаја у утврђивању болести и процени могућих компликација.
  • Са којим знацима и симптомима је болест почела? При чему се анализира сваки знак и симптом и њихове карактеристике, време и редослед јављања итд.

Уколико болесник из различитих разлога није у стању да сам пружи све неопходне анамнестичке податке, онда се исти узимају од сродника или других особа хетероанамнеза.

                                     

2.1. Садашња болест Садашње стање по системима

У оквиру анамнезе по системима постављају се питања о; општим појавама, и питања из усмерене анамнезе по системима;.

  • Опште појаве, су анамнезом прикупљени подаци о неспецифичним тегобама, које су карактеристичне за већи број болести као што су;.
  • Усмерена анамнеза по системима ; има за циљ да пркупи податке о неспецифичним тегобама, које су карактеристичне за већи број органских ситама као што су;
  • Дисајнии органи. Анамнеза треба да открије; кашаљ, искашљавање, осећај отежаног дисања dyspnoe, осећај гушења, звучни феномени у току дисања звиждање, хроптање, болови у грудном кошу, цијаноза, секреција и крварење из носа, искашљавање крви haemoptysis, haemoptoe итд.
  • Глава и врат. Анамнеза треба да открије и анализира поремећаје на нивоу централног нервног система, чула, лимфних чворова, штитатсте жлезде, кичменог стуба итд. Обично се испитују следећи фактори: главобоље, вртоглавице vertigo, стање и број зуба, покретљивост врата, стање чула, евентуално увећање лимфатика и тироидне жлезде, присуство бола и сл.
  • Органи за крвоток. У анамнези кардиоваскуларног система важни су следећи симптоми: диспнеја, брзо замарање, бол иза грудне кости, напади ноћног гушења, осећај јачег лупања и прескакања срца, оток на ногама едем, грчеви, несвестице, искашљавање крви, цијаноза, гастроинтестиналне сметње…
  • Органи за варење Код ових органа испитују се; сметње при гутању хране, поремећаји апетита, мучнина, повраћање vomitus, emesis, регургитација, штуцање, подригивање, гађење на храну, надутост, крчање црева, тегобе у пределу ануса, карактеристике столице, пражњење црева дефекација итд.
  • Мокраћно-полни органи. Анамнеза ових органа треба да открије; бол у пределу бубрега или мокраћне бешике, тегобе при мокрењу печење, свраб, учестало ноћно мокрење, промене у изгледу и количини мокраће, крв у мокраћи, отоци и сл.
  • Кости, зглобови, мишићи и кожа. У анамнези се анализирају промене на кожи, свраб, тегобе при кретању, бол у зглобовима и мишићима, грчеве, промене у покретљивости, замарање, оток, црвенило и друге сличне симптоме.
  • Нервни систем. У анамнези је важно установити како пацијент спава да ли је сан здрав, окрепљујући, да ли се јављају несвестице и колико често, да ли су оне праћене мучнином и повраћањем, да ли особа добро види, чује, осећа мирис, укус и додир, да ли је присутна несигурност у ходу и стајању, да ли пацијет носи наочаре итд.


                                     

3. Раније болести

У овом делу анамнезе која се још зове лична прошлост болесника или лат. anamnesis vitae, прикупљају се подаци о личној прошлости пацијента и бележе сви важни подаци о његовим;

  • евентуалним ранијим операцијама,
  • првој менструацији, менструалним циклусима, побачајима и порођајима ако се ради о пацијенту женског пола.
  • вакцинацијама, поствакциналним реакцијама и прележаним дечјим болестима,
  • повредама,
  • болничким лечењима,
  • алергијијским појавама,
  • ранијим болестима, почев од најранијег детињства до момента пријема у здравствену установу,
                                     

3.1. Раније болести Навике болесника

У прикупљању података о личној прошлости у анамнези се бележе и штетне навике пацијента у погледу пушења, конзумирање алкохола, лекова, злоупотреби опијата дроге. Наводи се колико дуго пацијент пуши и колико цигарета дневно, кад је евентуално оставио пушење; од када пије, коју врсту и количину алкохола конзумира; које лекове користи или је користио и у којој количини и ритму итд. Такође се уносе подаци везани за хобије, кућне љубимце, неуобичајене навике у исхрани, наводе се опширнији подаци о занимању.

                                     

4. Породична анамнеза

Здравствено стање ближе родбине пацијента је такође предмет прикупљања података. У породичној анамнези лат. anamnesis familliae испитују се и анализирају подаци о болестима у ужој и широј породици, пацијента, који су често веома драгоцени за откривање тачне природе болести. Нарочито су важне информације о болестима у ближој породици.

Постављају се питања о свим болестима за које наслеђе игра битну улогу: туберкулоза, шећерна болест, хипо- и хипертензија, болести срца, малигнитети, душевне болести, гојазност, хемофилија итд. Питања морају бити директна, јасна и усмерена, јер пацијенти често нерадо говоре или не запажају, одређене болести у породици.

Значајно место у прикупљању података о породици, имају и случајеви напрасне смрти у породици када су умрли, од чега су умрли и у којим годинама живота а у психијатрији и о самоубиствима.

                                     

5. Анамнезни закључак

На основу свих прикупљених података и њихове подробне анализе, у овом делу се изводи закључак о томе о којој се конкретно болести највероватније ради, или у ком смеру диференцијално дијагностички треба усмерити физикални преглед. Он није исто што и дијагноза, али ипак мора да буде прецизан и реалан, нека врста "радне" дијагнозе, како би испитивача упутио у даљи ток утврђивања болести, јер тек након целокупно спроведене методологије утврђивања болести следи поуздан и прави закључак - дијагноза.