Back

ⓘ Цервикална интраепителна неоплазија




Цервикална интраепителна неоплазија
                                     

ⓘ Цервикална интраепителна неоплазија

Цервикална интраепителна неоплазија, цервикална дисплазија, цервикална интерстицијална неоплазија је преинвазивна промена на грлићу материце за коју се данас зна да, иако се не лечи, у већини случајева се спонтано повлачи. Међутим ова промене се током одређеног времена у овој промени се може развити у инвазивни карцином или рак грлића материце.

                                     

1. Анатомија

Врат материце лат. cervix uteri је њен доњи, цилиндрични део који се наставља на труп материце лат. corpus uteri. Спољна страна цервикса лат. exocervix, која штрчи у лумен вагине, као и сама материца обложена је вишеслојним плочастим епителом, док је унутрашња страна цервикса лат. endocervix обложена једнослојним цилиндричним епителом.

Место, у којем вишеслојни плочасти епител егзоцервикса прелази у једнослојни цилиндрични епител ендоцервикса, носи назива сквамоколумнарна граница СКГ. У зависности од тренутног хормонског статуса и животне доби, положај сквамоколумнарне границе се мења. У хормонски неактивним периодима детињство и постменопауза СКГ налази се дубље у цервикалном каналу, док је у хормонски активним периодима СКГ померена ниже, ван цервикалног канала. Када је сквамоколумнарна граница померена ниже, једнослојни цилиндрични епител који је осетљивији, на утицај ниског пХ у вагини замењује се отпорнијим, метапластичне плочастим епителом. Зато се на егзоцервиксу могу уочити две сквамоколумнарне границе и зона преображаја:

  • Зона преображаја је подручје између примарне и секундарне сквамоколумнарна границе или трансформатциона зона).
  • Друга или секундарна СКГ која је активна, и у којој једнослојни цилиндрични епител прелази у метаплазијом промењени плочасти епител.
  • Прва која је оригинална или примарна СКГ у којој једнослојни цилиндрични епител прелази у оригинални вишеслојни плочасти епител пре процеса метаплазије,

Како је незрели метапластичне плочасти епител осетљив на деловање разних онкогених фактора цервикална интраепителна неоплазија CIN у највећем броју случајева почиње као жариште у зони преображаја.

                                     

2. Етиологија

Цервикална интраепителна неоплазија је примарна болест полно активних жена, а збога фактора ризика, сматра се и полно преносивом болешћу, за чији развој најзначајнију улогу има хумани папилома вирус ХПВ.

                                     

2.1. Етиологија Фактори ризика

Као могући фактори ризика повезани са развојем цервикалне интраепителне неоплазије наводе се:

  • Пушење цигарета.
  • Употреба оралних контрацептива,
  • Рани почетак полне активности,
  • Полно преносиве болести нпр херпес, хламидије,
  • Инфекција хуманим папилома вирусом ХПВ високог ризика,
  • Чешће мењање полних партнера,
  • Бројне трудноће и већи број порођаја,

Иако се већина полно активних жена барем једном током живота зарази ХПВ-ом, та инфекција обично није трајна и у већине жена долази до спонтаног нестајања вируса без развоја болести. Међутим у мање од 10% жена које се заразе ХПВ-ом, развиће се трајна инфекција која може прогредирати у теже облике цервикалне интраепителне неоплазије. До сада је откривено више од 200 подтипова ХПВ који се у више од 95% случајева манифестује као преинвазивних и инвазивних карцинома цервикса Хумани папилома вирус групише се у ХПВ високог и ниског ризика, у зависности од њиховог онкогена потенцијала.

ХПВ високог онкогеног ризика

У ову групу ХПВ спадају: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, и 68. Они могу узроковати интраепителне промене високог степена или карцином цервикса. ХПВ тип 16 и 18 су најчешће изоловани ХПВ типови, који узрокују више од 71% инвазивних карцинома. Међутим ХПВ тип 16 није специфичан јер се може наћи и у жена са CIN I и те код жена са уредним Папаниколу тестом.

ХПВ ниског онкогеног ризика

У ову групу ХПВ спадају: 6, 11, 41, 42, 43 и 44. Они су најчешће повезани са бенигним променама као што су кондиломи који ретко малигно алтерира.



                                     

2.2. Етиологија Макроскопске промене у цервикалној интраепителној неоплазији

Макроскопски, промене у цервикалној интраепителној неоплазији CIN су неспецифичне и могу се манифестовати као леукоплакија, ерозија цервикса, цервицитис или нема никаквих приметних промена. Хистолошки се унутар епитела налазе атипичне ћелије са хиперхромазијом језгара и митозе у површинским слојевима епитела, али без знакова инвазије у строму.

Бројним истраживањима потврђено да је цервикална интраепителна неоплазије преканцероза и да у одређеном проценту жена он прелази у инвазивни карцином. Главна разлика између карцинома ин ситу и инвазивног карцинома је та што је код карцинома ин ситу танка базална мембрана, која дели епител од субепителног везивног ткива у којем се налазе крвни и лимфни судове, још увек интактна, док код инвазивног карцинома долази до продора малигних ћелија кроз базалну мембрану.

                                     

3. Дијагноза

Основни критеријум за дијагнозу интраепителне неоплазије су:

  • Присутност митоза.
  • Поремећај односа цитоплазма - једро
  • Поремећај сазревања,
  • Неједнакост у облику и величини ћелија и једара,

С обзиром на дебљину захватања вишеслојног плочастог епитела неопластичким процесом, разликују се три степена цервикалне интраепителне неоплазије CIN.

CIN I

Промене код овог типа су најблажи облик цервикалне интраепителне неоплазије. Мерећи од базалне мембране, промене на ћелијама не захватају више од 1/3 дебљине епитела. У базалноме слоју налази се мали број митоза, а атипичне ћелије са атипичним једрима су ретке.

CIN II

Овај облик неоплазије је средње тешки поремећај у коме су промене на ћелијама нешто израженије и присутне су у доње 2/3 епитела слузокоже мерећи од базалне мембране. Такође постоји поремећај у распореду и сазревању ћелија, уз видљиву присутност незрелих ћелија са повећаним садржајем хроматина. Слој базалних ћелија је проширен и садржава већи број митоза и већи број ћелија атипичног изгледа.

CIN III

Ово је најтежи облик дисплазије и карцином ин ситу. У ово стадијуму диспластичне ћелије налазе се у више од 2/3 дебљине епитела или је захваћена цела дебљина епитела. Присутне су многобројне митозе и бројне ћелије са изразитим променама на једрима. Знаци сазревања и диференцијације епитела налазе се само у горњој трећини епитела.

Упоредни систем класификације премалигних промена грлића материце

Дијагноза се поставља на основу:

  • Хистопатолошког прегледа узорка узетог биопсијом
  • Конизације
  • Ендоцервикалне киретаже
                                     

4. Терапија

У терапији цервикалне интраепителне неоплазија ЦИН углавном се користе хируршке методе, у облику локално деструктивних или ексцизијских метода, које се примењују у амбулантним или болничким условима. Примарни циљ лечења је да се у потпуности одстране и униште ћелије атипичног епитела.

                                     

4.1. Терапија Хируршка терапија

Локалне деструктивне аблативне методе

Од локално деструктивних метода најчешће се користе: криотерапија, ласерска вапоризација, радикална дијатермија и хладна коагулација. Иако се локално деструктивне методе боље подносе и имају мање компликација, њихов главни недостатак у односу на ексцизијске методе је немогућност узимања узорка ткива за патохистолошку анализу.

Локално деструктивне методе могу се користити ако је колпоскопија задовољавајућа, тј. ако се у потпуности прикаже зона трансформације, ако не постоји сумња на микроинвазивну или инвазивну болест, као и ако не постоји сумња на жљездану болест.

Ексцизионе методе

Ексцизионе методе су обавезне уколико се колпоскопски не може у целости приказати зона трансформације или уколико постоји сумња на инвазивну и жлездану болест. Од ексцизијских метода данас се најчешће користе ласерска конизација и LLETZ енгл. large loop excision of the transformation zone.

Индикације за ексцизионе методе су:

  • Уколико постоје велике, комплексне лезије
  • У случају рекурентне болести
  • Ако лезија захвата ендоцервикалне канал
  • Ако не постоји корелација између цитологије и колпоскопије
  • Код незадовољавајућег налаза сквамоколумнарна граница није доступна прегледу

Ласерска конизација се најчешће изводи у локалној анестезији уз помоћ ласерских зрака који истовремено режу и коагулишу тако да је након интервенције крварење минимално. Главни недостатак ове методе је могуће термичко оштећење ткива због чега би била немогућа анализа ивица промене.

Данас се све чешће у клиничкој пракси користи најпоштеднији најмање инвазивни дијагностичко-терапијски захват LLETZ који се изводи у локалној анестезији. Ова метода користи електродијатермијску петљу која истовремено реже и коагулише ткиво, и зато даје одличну хемостазу. За разлику од ласерске конизације, термичка оштећења су минимална и не утичу значајно на патохистолошку анализу ивица промене.

Постинтервенционо праћење болеснице

Независно од ризика за резидуалну или рекурентну интраепителну болест, све жене које су лечене због CIN-a имају пет пута већи ризик за настатанк инвазивног карцинома него општа популација и то независно од методе којом је рађена интервенција. Због тога је обавезно праћење свих жена, најмање 10 године после третмана. У прве две године он се спроводи сваких шест месеци а након тога једном годишње. У случају атипије налаза обавезна је патохистолошка дијагностика



                                     
  • Вагинална интраепителна неоплазија или вулварна епителна неоплазија ВИН Vulvar intraepithelial neoplasia један је од назива за означавање интраепителних стадијума
  • тест Детаљније: Цервикална интраепителна неоплазија Рак грлића материце у свом развојном процесу пролази кроз низ промена цервикалног епитела које носе
  • трансформацијских зона LETZ је савременија метода конизације цервикалних интраепителних неоплазија ЦИН код које је потребан што поштеднији, а опет довољан