Back

ⓘ Akutni postoperativni bol




Akutni postoperativni bol
                                     

ⓘ Akutni postoperativni bol

Akutni postoperativni bol jedan je od oblika bola koji se javlja nakon hirurški tertiranih bolesnika, neposredno nakon operativne procedure. Sa fiziološkog stanovišta, bol je normalan biološki odgovor organizma na svaku traumu jer, predstavlja znak da je telesni, anatomski i funkcionalni integritet organizma narušen. Kako je operativni zahvat neka vrsta traume tkiva, od izuzetnog je značaja adekvatna kontrola postoperativnog bola koja odreduju kada bolesnik može biti otpušten sa bolničkog lečenja i kada se može vratiti svojim svakodnevnim aktivnostima. U sprečavanju postoperativnog bola može se koristiti; medikamentozna terapija, blokovi nerava, centralni neuroaksijalni blokovi i druge alternativne metode lečenja.

                                     

1. Način prenosa i karakter postoperativnog bola

Prenos informacija o bolu, od periferije do kore mozga, zavisi od integrativnih procesa u kičmenoj moždini, moždanom stablu i strukturama somatosenzorne kore, prefrontalnog i limbičkog afektivnog regiona. Njihovom aktivacijom zapravo se generiše osećaj bola.

Bol je senzorno i emocionalno iskustvo na koje mogu da utiču fiziološki, afektivni, senzorni, kognitivni, sociokulturni i faktori ponašanja. U takvim, izmenjenim fiziološkim uslovima bol uvek ima i subjektivnu dimenziju, koja zavisi od individualnog praga i tolerancije, svakog organizma na bol, pola, uzrasta životne dobi i kulturnog miljea u kome bolesnik živi.

Intenzitet i karakter bola može se menjati kod iste osobe i u funkciji je vremena, raspoloženja, trenutnih aktivnosti, psihofizičkog stresa i opšteg zdravstvenog stanja,

                                     

2. Patofiziologija bola

Sa patofiziološkog aspekta opisuju se dve vrste bola, akutni i hronični.

Akutni bol - koji je često trenutan, sa kratkim trajanjem i zahteva hirušku ili neodložne medikamentozni tretman.

Hronični bol - je dugotrajni oblik bola koji perzistira najčešće preko 3 meseca. On može biti relativno konstantan kao što je to slučaj kod rekurentnnog bola u trbuhu, ili se javlja u različitim vremenskim intervalima.

Postoperativni bol je po svojoj prirodi subjektivni, neprijatni osećaj, koji nastaje nakon oštećenja tkiva i trbušnih organa operativnom traumom, ili prethodi njegovom predstojećem oštećenju, usled psiholoških uzroka. Postopeartivni bol mogu izazvati mehanički, termički i hemijski faktori tokom operativnog zahvata. Brzi bol obično je izazvan mehaničkim i termičkim nadražajima, a spori bol mogu izazvati sve tri grupe nadražaja. Za nastanak hroničnog bola su posedbno bitne neke hemijske supstance kao npr. brdikinin, serotonin, histamin, kalijum, acetilholin, dok prostaglandini i druge supstance ne izazivaju direktno bol, ali mogu pojačavati osetljivost receptora za bol.

Periferne ganglije i putevi za prenos bola u kičmenoj moždini. U zadnjim rogovima je želatinozna supstanca

Regioni kore mozga odgovorni za percepciju bola Za nastanak bola potreban je stimulus, kao i receptor da taj stimulus primi. Receptori za bol su slobodni nervni završeci senzitivna vlakna za bol, čijim se nadraživanjem javljaju električni impulsi koji se mnogobrojnim nervnim putevima prenose u centre za bol u nervnom sistemu preko živaca. Bolne nadražaje u tkivima registruju receptori za bol koji spadaju u grupu neadaptivnih receptori, jer za razliku od većine ostali receptora za miris, ukus koji posle nadražaja gube sposobnost da dalje šalju impulse, receptori za bol nastavljaju da i posle nadražaja šalju impulse. Čak se i brzina slanja električnih impulsa iz ovih receptora može i povećati, tako da intenzitet bola može vremenom rasti, sve dok se ne otkloni uzrok.

Impulsi iz kože trbuha i parijetalnog peritoneuma trbušne maramice prenose se preko cerebrospinalnog nervnog puta u zadnje korenove ganglija kičmene moždine u kojima završavaju svi senzorni putevi. Tu se impulsi prebacuju u drugi neuron čija se jedra nalaze u zadnjem rogu kičmene moždine. U spinalnim ganglijama kičmene moždine smeštene su bipolarne ćelije neuroni prvog reda za prenos bola. Bipolarne ćelije sadrže dva nastavka: periferni to su u stvari vlakna A-δ i C, koji se završavaju slobodnim nervnim završecima receptori za bol i centralni koji ulaze u zadnje rogove kičmene moždine i tu stupaju u kontakt preko sinapsi sa raznim neuronima u zadnjim rogovima kičmene moždine. Glavni neurotransmiteri u ganglijskim sinapsama su supstanca P, glutamat i ATP. Neki od navedenih neurona su tzv interneuroni. Oni imaju ulogu da povezuju druge neurone. Tako na primer interneuroni povezuju motorne neurone sa neuronima koji učestvuju u prenosu bola. Kao posledica tih veza javljaju se razni odbrambeni refleksi, kao i brojni vegetativni reflesksi npr. vazokonstrikcija krvnih sudova i porast krvnog pritiska) U drugu grupu neurona neuroni drugog reda spadaju neuroni koji učestvuju u daljem prenošenju bola. I kod njih postoje rezlike izmedu puta prenošenja brzog i sporog bola. Vlakna brzog puta završavaju se u laminama slojevima I a spora u slojevima II i V kičmene moždine.

Tu se impulsi prebacuju u drugi neuron čija se jedra nalaze u zadnjem rogu kičmene moždine, prelaze ne suprotnu stranu i idu do spoljnjeg spinotalamičnog trakta, gde prelaze u zadnji centralni nukleus talamusa. Odavde se impulsi odašilju preko trećeg neurona u postcentralnu areu kore mozga. Visceralna aferentna vlakna koja ulaze u zadnji koren kičmene moždine zajedno sa somatskim nervima, su tanka i nemijelinizovana zato se nadražaje sporije širi i neodredeniji je nego preko cerebrospinalnih vlakana sa kože i parijetalnog peritoneuma. Iz toga proizilazi da nagao i oštar bol, koji nastaje zbog rastezanja i/ili stezanja organa trbušne duplje dolazi iz cerebrospinalnog puta za razliku od tupog visceralnog bola. U zavisnosti od karakter bola akutni, hronični putevi kojim se prenosi bol su različiti i dele se na brze i spore.

Brzi akutni bol i vlakna brzog bola

Brzi akutni bol prenosi se nervnim vlaknima tipa A-δ do senzitivnih ganglija kičmene moždine, brzinom prenošenja impulsa od 6 do 30 m/s. Vlakna brzog bola smeštena su u lamini I u čijim sinpsama se nalaze vlakna brzog bola koja su povezana sa neuronoma drugog reda za prenošenje bola. Od njih polaze duga vlakna koja prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine kroz prednju komisuru prostiru se u okviru spinotalamičkog i spinoretikularnog puta kroz prednji deo kičmene moždine sve do talamusa odnosno do retikularne formacije. U talamusu se nalaze neuroni trećeg reda koji dalje prenose informacije do kore velikog mozga. Ovaj sistem je bitan za svesno osećanje bola i njegovo jasno lokalizovanje. U ovom delu talamusa završava se i sistem za prenos taktilnog osećaja dodira, što verovatno igra ulogu u lokalizaciji bola.

Spinoretikularni put se završava u retikularnoj formaciji. Nadražavanjem ove formacije pojačava se osećaj budnosti. Retikularna formacija ima ulogu u održavanju stanja budnosti mozga. Takode u ovoj formaciji dolazi i do povezivanja sa limbičkim sistemom i čeonim režnjem što igra ulogu u javljanju i pamćenju neprijatnih osećaja bola.

Spori bol i vlakna sporog bola

Spori bol se prenosi vlaknima tipa C, koja nemaju mijelinski omotač, brzinom izmedu 0.5 i 2 m/s. Vlakna sporog bola završavaju se pretežno u lamini II i III zadnjih rogova kičmene moždine. Ovaj deo se zove i želatinska supstanca lat:substancia gelatinosa. Tu se impulsi prenose na neurone drugog reda. Nervna vlakna ovih neurona takode prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine i prostiru se njenim prednjim delom.

Spori putevi bola se završavaju široko difuzno u moždanom stablu. Samo se mali deo vlakana završava u talamusu, Najčešće se zavrčavaju u: retikulanoj formaciji moždanog stabla, tektalnoj oblasti mezencefalona srednji mozak i periakvaduktalnoj sivoj masi koja okružuje Silvijev akvedukt. Ove strukture igraju ulogu u osećanju mučnog, slabo lokalizovanog bola. Bolovi se mogu otprilike lokalizovati na široke delove tela: ruka, noga, stomak, ali bez tačnog mesta. Ovaj put je dosta stariji i zove se paleospinostalamički put bola, za razliku od neospinotalamičkog puta brzog bola.

U procesu nastajanja bola pored napred navedenih centralnih i perifernih mehanizma nervnog sistema, učestvuje i čitav niz drugih endogenih i egzogenih činilaca. Tako se može zaključiti zašto intenzitet i percepcije bola nije u srazmeri sa jačinom prostoj draži koja ga izaziva.

                                     

3. Terapija

Multimodalna analgezija je najbolja metoda lečenja bola zasnovana na primeni nesteroidnih antiinflamatornih lekova jedan čas pre operacije, blokiranju aferentnih neurona, infiltraciji kože lokalnim anestetikom pre incizije, administraciju opioida perioperativno, ubrizgavanju lokalnog anestetika u peritonealnu šupljinu uz redovnu infuzionu terapiju tečnostima i elektrolitima.

Adekvatna postoperativna kontrola bola primenom multimodalne analgezije omogućava da se bolesnik što ranije otpusti sa bolničkog lečenja i vrati svojim redovnim životnim aktivnostima i poslu.

Za suzbijanje postoperativnog bola u multimodalnoj analgeziji može biti primenjena; medikamentozna terapija, blokovi nerava, centralni neuroaksijalni blokovi i alternativne metode.

                                     

3.1. Terapija Medikamentozna farmakološka terapija bola

Medikamentozna terapija akutnog postoperativnog bola može da se sprovode upotrebom intermitentnih bolus doza analgetika i blokova perifernih nerava, a mogu da se koriste i pumpe za kontrolu bola engl. PCA-Patient Control Analgesia i kontinuirani centralni neuroaksijalni blokovi.

Medikamentozna terapija postoperativnog bola može biti:

Konvencionalna terapija bola

Ova terapija zasnovana je na primeni nesteroidnih antiinflamatornih lekova NSAIL, paracetamola i opiodnih analgetika. Prema preporukama Svetske Federacije Društva Anesteziologa u suzbijanju najjačih bolova koriste se jaki opioidi u obliku injekcija ili lokalni anestetici. Na sledećoj nižoj lestvici su peroralni opioidi, za najslabije bolove primenjuje se Aspirin i NSAIL.

Perioperativna analgezija se uobičajeno izvodi opioidnim analgeticima, čija masovna upotreba može izazvati brojna neželjena dejstava: pospanost, sedaciju, adepresiju disanja,mučninu, povraćanje, svrab, retenciju mokraće, ileus vezana creva i opstipacija zatvora.

Primena velikih bolus doze ili kontinuirane infuzija potentnih opioidnih analgetika može izazvati porast intenziteta postoperativnog bola zbog brze eliminacije ili razvoja akutne tolerancije, koja zahteva primenu većih doza ili promenu analgetika.

Upotreba većih doza opioidnih analgetika može dovesti i do depresije resipratornog centra, dok ukoliko se koriste niže doze, analgezija može biti neadekvatna. Slično opiodima i parcijalni opioidni agonisti imaju slična neželjena dejstva.

Nekonvencionalna terapija bola

Ova vrsta terapije zasnovana je na primeni druge grupe lekova, npr. antikonvulziva. Neka ispitivanja dokazuju da se npr. upotrebom metoda elektroterapije smanjuje ne samo subjektivni doživljaj bola, već i nivoi bioloških markera za bol i proinflamatornih citokina, a povećava nivo serum beta endorfina.



                                     

3.2. Terapija Nefarmakološko terapija bola

U sklopu multidisciplinarnog zbrinjavanja bola i koncepta multimodalne analgezije, za uspešno lečenje neophodno je da farmakološke pristupe prati i nefarmakološka podrška: fizioterapijske metode i metode kognitivno bihevioralne terapije CBT.

Kombinacijom više metoda ostvaruje se otklanjanje bola i postiže duže održavanje takvog stanja. U tom smislu česta je primena metoda "zatvaranja vrata" ZRKM: TENS, kao i akupunktura.

                                     

4. Literatura

  • El Abd O, Amadera JED. Low back strain or sprain. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 48.
  • Malik K, Benzon HT. Low back pain. In: Benzon HT, Rathmell JP, Wu CL, Turk DC, Argoff CE, Hurley RW, eds. Practical Management of Pain. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2014:chap 21.
  • Goertz M, Thorson D, Bonsell J, et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult acute and subacute low back pain. 2015.